大家好，这里是金融理财师蔡婉仪的个人公众号，今天是【一碗菜理财专栏】第24篇原创文章。今天的文章，和医保有关。

我们国家的医疗保障福利，简称医保，主要包括了职工医保和城乡居民医保。

职工医保就是我们日常所缴纳的五险一金的“医疗保险”部分，主要包括了门诊报销、门诊特殊病种报销、门诊慢性病报销、住院报销的福利。

城乡医保则是每年固定由街道、村委统一收缴的居民医保，费用固定，主要是住院报销的保障。

今天，我们以【职工医保】为例，和大家分享，医保到底都保障了些什么内容。

一、医保在哪里

每个职工的医保账户，是由两部分组成——个人账户+统筹账户。

日常有缴纳社保的朋友，包括五险一金，灵活就业参保，都会有自己的医疗保险账户。

每个月，我们拿到工资之前，都会有部分的费用进入到医保账户，由个人和企业共同缴纳。个人缴纳的部分进入个人账户，企业缴纳部分则进入统筹账户。

个人帐户，是国家为人民的医疗专款专用设置的，可用于日常的买药、医疗费用的自费、直系亲属的医疗费用支付等，但不能取现。

统筹账户，则是一个全国人民的医疗基金池。日常我们所说的国家医保报销，便是该账户在发挥作用的。

那么，我们要在哪里看到我们这个医保账户的明细呢？

以广东省为例，我们可以在微信上查询到每个月进入医保账户的费用。查询路径如下：微信-支付-城市服务-广东省社保查询

此外，我们可以通过申领电子医保卡，在线上查询我们医保账户的个人余额、消费记录、可定点的药店、医院等。

电子医保卡申领路径：微信上搜索【我的医保】-扫脸激活-绑定

二、医保保什么

医保保什么？这就是我们日常说的，医保会报销什么内容。日常所说的“两定点、三目录”就是与此息息相关的内容。

两定点，指的是两种定点的医疗机构，包括药店和医院。定点，就是让自己的医保账户与医疗机构绑定结算关系。

这样之后，我们在该药店买药，就可以直接经由国家医保报销。在定点医院看诊、进行门诊特殊疾病治疗、门诊慢性病治疗、住院也可以享受到国家报销的福利。

要特别注意的就是，只有在定点的医疗机构产生的费用，才能报销。如果看诊的时候并没有去定点的医院，就都必须自费。

一般情况下，每个人的同级别定点机构不超过两个，可以在看医生前在医院的挂号收费窗口办理，部分城市可以在线上直接办理。

但是北京相对特殊，不存在定点的说法，只要是在符合条件的医院就诊，都可以直接参与国家医疗系统的报销。

三目录，指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗服务设施》。

《基本医疗保险药品目录》，就是国家予以报销的药品目录，具有临床必备、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品。

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这些药品主要分为甲、乙类

其中“甲类”药品是临床必需、使用广泛、疗效好，在同类药品中价格低的药品，全国统一规定，会100%报销的。

“乙类”药品，则是比甲类药品价格略高、疗效稍好副作用稍少一点的药片。

由国家统一规定，但各省、自治区、直辖市可自行调整，调整幅度不能超过国家制定的“乙类”药品的15%。乙类药物一般报销比例在70%-90%。

除此之外，像一些滋补药品、果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、癌症特效药都不能报销，只能自己承担费用。

《基本医疗保险诊疗项目》，是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

这些项目的基本特征是临床治疗所必需、安全有效、费用适宜的。例如门诊慢性病、门诊特殊病种的长期治疗中，很大部分需要通过这一项目录的报销。

像使用进口的机器设备检查、治疗的费用，就都不能报销。比如治疗重症新冠肺炎的人工肺ECOMO、检查癌细胞的增强版MRI就都不能报销。

《基本医疗服务设施》，是指由定点医疗机构提供的，我们在住院过程必然用到的生活服务设施，主要包括住院床位费、门急诊留院观察床位费。

救护车费用、转诊交通、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费等都不在报销的行列。

三、医保报多少

那么医保到底能报销多少呢？

这就与医保报销的起付线、封顶线、报销比例息息相关。

每个城市，对于这“三大金刚”的制定都不同，会与当地的在岗职工的平均工资挂钩，我们简单以广州为例，分享医保报销的情况。

起付线，是指一年累计自费了多少钱以后，国家才会给予报销。

报销比例，则是在起付线之后，针对不同医院、不同药品报销的比例都不同。

广州市的一级、二级、三级医院的起付线是400、800、1600元，对应的报销比例是90%、85%、80%。

就诊医院级别越高，医保报销的比例就越低。所以这也给到我们建议，平时感冒发烧，能在社区医院看诊拿药，就不要跑到三级医院了，可以得到更好的报销比例。

封顶线，是指国家最高能给我们报销多少医药费。这一点也是全国通用的，封顶线一般是当地在岗职工年平均工资的6倍。计算下来，广州市在岗职工2021年的医保报销封顶线是74万。

广州市除了国家强制规定的职工社会医疗保险这一项福利外，还有职工重大疾病补充医疗保险、职工补充医疗。

其中，职工重大疾病补充医疗险是属于强制性福利，有职工与企业平均承担，每个月共缴纳26元。

起付线就是职工社会基本医疗的封顶线，在此基础上，可以就国家规定的医疗项目再继续报销95%，封顶线是岗职工年平均工资的3倍，也就是36万。

职工补充医疗，是针对个人自费金额的再次报销，是由企业决定是否要向政府部门申请补充该项福利。

大部分的国企单位都有这项福利，职工自费超过2000元的，可以按照70%的比例再次报销，封顶线是在岗职工年平均工资的6倍。

由此看来，一个广州市的在岗职工所具备的医疗保障，从金额上看还是比较充足的。

但是医保有它的局限性。

由于医保的保障范围是按照全国最基础的医疗水平厘定的，绝大部分先进的技术、设备、药物都不能报销。

再加上医保实行中的其他制度（例如医院用药考核）的限制，所以“看病难”、“看病贵”一直是国家突出的民生问题。人民百姓，也无法完全通过医保与重大疾病争夺生命。

而人类永远都不会放弃奔赴更美好的人生。于是商业人身保障应运而生，两者相结合，我们拥有了更大的生机。

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